Zuschusses für die Herstellung einer
Anlage zur Regenwassernutzung
Konto-Nr.
Bankverbindung:
Antrag auf Gewährung eines
Zuschusshöhe:
Bewilligungs-Nr.
Antragseingang:
(Frei für Vermerke der Bewilligungsstelle)
PLZ, Wohnort
Straße, Hausnummer
Name, Vorname
Antragsteller/in:
Telefon-Nr.
Angaben zum Gebäude:
Anschrift
Flurstück
Gemarkung
Bauträger
Angaben zur Regenwassernutzungsanlage:
Anzahl der angeschlossenen Wohneinheiten:
Gesamtvolumen des RW-Speichers:
Wohngebäude:
Erforderliche Unterlagen:
Bankleitzahl
€
m
3
Nebengebäude:
m
m
2
2
Angeschlossene Dachfläche:
zu den Wohngebäuden, hausinterne zusätzl. Installation)
Kosten der Anlage: (Speicher, Pumpe, Filter, Zuleitung
– ggf. erforderliche Genehmigungen, Erlaubnisse und Befreiungen anderer Behörden
– Berechnung des Speichervolumens
– Kostenangebot
– Lageplan (Bitte das Wohngebäude farblich kennzeichnen)
Kreditinstitut
Ich/Wir bestätigen hiermit die Richtigkeit meiner/unserer Angaben:
Unterschrift
Datum
Ort
Kontoinhaber (nur bei Abweichungen vom Antragsteller)
(Bei Gemeinschaftsanlagen jeweils Gesamtzahlen!)
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