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Behörde:
Seite 1
Eingangsvermerk der Behörde:
Absender:
Antrag
auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
nach § 46 Abs. 1 Nr. 11 der
Straßenverkehrs-Ordnung (StVO) zur
Bewilligung von Parkerleichterungen für
Schwerbehinderte
Angaben zur Antragstellerin/dem Antragsteller
Familienname:
Vorname/n:
Wohnanschrift
Straße:
PLZ:
Hausnummer:
Ort:
Ich bin Schwerbehinderte/r und beantrage aufgrund meines Leidens eine Ausnahmegenehmigung zur Bewilligung von
Parkerleichterungen. Eine außergewöhnliche Gehbehinderung (Merkzeichen „aG“) oder Blindheit (Merkzeichen „BI“) im Sinne des
Schwerbehindertengesetzes liegen bei mir nicht vor.
Ich bin damit einverstanden, dass die Straßenverkehrsbehörde im Rahmen der Bearbeitung meines Antrags die für die Entscheidung
erforderlichen Auskünfte über Art und Ausmaß der Behinderungen beim Amt für Versorgung und Familienförderung einholt. Ferner
stimme ich einer Übermittlung dieser Auskünfte vom Amt für Versorgung und Familienförderung an die Straßenverkehrsbehörde zu.
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich dieser Datenübermittlung widersprechen kann.
Datum:
(Unterschrift)
Ort: