Behörde
PLZ, Ort
Sachbearbeiter/in
Telefon Nr. (Durchwahl)
E- Mail
Datum
Zimmer Nr.
Telefax Nr.
Einzugsermächtigung
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
für die Kasse der oben genannten Behörde
Teilnehmer am Einzugsverfahren
Name, Vorname, Firma
Genaue Anschrift ( Straße, Haus Nr., PLZ, Ort)
Bankverbindung
Bezeichnung des Kreditinstituts
Bankleitzahl / BIC
Kontonummer / IBAN
Personenkonto Nr.
Die oben genannte Behörde wird hiermit widerruflich ermächtigt,
Steuern, Abgaben, Gebühren, Beitrage usw. in der jeweils fälligen Höhe zu den gesetzlichen bzw. vertrag-
lichen Fälligkeitsterminen zulasten des angegebenen Kontos durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn das angegebene Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des
kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Die abgedruckten
Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen.
Hinweis: Die Überweisungsträger/Lastschriften enthalten die Angabe des Zahlungsgrundes und
werden an die von Ihnen bezeichnete Bank weitergegeben.
alle
- nachfolgend bezeichnete
Hinweise
1. Die Teilnahme am Einzugsverfahren durch Lastschriften ist freiwillig
2. Mir ist bekannt, dass mein Kreditinstitut durch Überweisungsträger/Lastschriften über
den jeweiligen Zahlungsgrund (z. B. Grundsteuer, Gewerbesteuer) informiert wird.
3. Zur Durchführung des Abbuchungsverfahrens ist es erforderlich, dass meine personen-
bezogenen Daten in Datenverarbeitungsanlagen gespeichert und verarbeitet werden.
4. Die Ermächtigung kann von mir jederzeit widerrufen werden.
Sie gilt bis zum Widerruf.
5. Ich werde sicherstellen, dass mein Konto für die einzuziehenden Beträge die erforderliche
Deckung aufweist, anderenfalls ist das kontoführende Kreditinstitut nicht verpflichtet
den Abbuchungsaufträgen zu entsprechen.
6. Bei Veränderungen der Kontoverbindung werde ich die genannte Behörde
sofort informieren, damit Rückbuchungsgebühren vermieden werden.
Hundesteuer
Tierseuchenbeiträge
Müllabfuhrgebühren
Grundsteuer A
Feuerschutzabgabe
Grundsteuer Vorauszahlung
Kanalbenutzungsgebühren
Fremdenverkehrsbeitrag
Kindergartenbeitrag
Niederschlagswassergebühren
Grundsteuer B
Straßenreinigungsgebühren
Wassergebühren (Wasserzins)
Abwasserabgabe (Kleineinleiter)
Abfallbeseitigungsgebühren
Gewerbesteuer
Abrechnung
Miete
Pacht
Kurbeitrag
Fischereipacht
Ort
Datum
(Unterschrift d. Zeichnungsberechtigten/Stempel)
Wird von der Kasse ausgefüllt
200Z.156 0814 Alle Rechte vorbehalten!
Carl Link - Eine Marke von Wolters Kluwer Deutschland