Antragsteller/in (Name und Anschrift)
Behörde
Ort
zur Anlegung des Sicherheitsgurtes
Antrag
zum Tragen des Schutzhelms
zum Benutzen der Rückhalteeinrichtung
für Kinder im Kraftfahrzeug
Ich beantrage die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
Carl Link / Deutscher Kommunal-Verlag 323Z.432X -9/H-Musterschutz nach dem Urheberrecht! Nachahmung/Nachdruck nur mit
Verlagsgenehmigung!
Datum
Telefon
zur Befreiung von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes
zum Tragen des Schutzhelmes
Zur Begründung meines Antrages weise ich auf die nachfolgende ärztliche Bescheinigung hin.
zum Benutzen der Rückhalteeinrichtung für Kinder im Kraftfahrzeug
Zur Begründung meines Antrages weise ich auf die nachfolgende ärztliche Bescheinigung hin.
Weitere Begründung:
Ort
Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Ärztliche Bescheinigung
Herr/Frau/Kind
geb. am
wohnhaft in
von der Pflicht
zur Anlegung des Sicherheitsgurtes
zum Tragen des Schutzhelmes
zum Benutzen der Rückhalteeinrichtung
befreit werden muß, weil nach Abwägung aller Gründe aus ärztlicher Sicht die Gefahr, die sich beim Anlegen eines Sicherheitsgurtes/
Schutzhelmes/Rückhalteeinrichtung ergeben können, schwerer sind, als die Gefahr, die bei einem Verkehrsunfall ohne den Schutz
des Sicherheitsgurtes/des Schutzhelmes/der Rückhalteeinrichtung eintreten.
Es handelt sich um einen
vorübergehenden Zustand, voraussichtliche Dauer bis
dauernden Zustand
Ort
Datum
Unterschrift und Stempel des Arztes
Aufgrund des Untersuchungsergebnisses wird bescheinigt, dass
auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
nach § 46 Abs. 1 Nr. 5a und 5b StVO zur
Befreiung von der Pflicht