Name, Vorname und Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
d. Antragstellers / Antragstellerin:
Eingangsvermerk der Behörde:
Telefon-Nr.:
An die zuständige Behörde
gemäß § 46 Straßenverkehrsordnung
(StVO) für Schwerbehinderte mit
außergewöhnlicher Gehbehinderung
Antragsteller/in
(Name, Vorname, Anschrift wie oben angegeben!)
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Begleiter/in - von solchen Schwerbehinderten, die sich nur mit fremder Hilfe bewegen können (z.B. weil sie selbst keine
Fahrerlaubnis besitzen):
2.
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefon-Nr.):
Nachweis der außerordentlichen Behinderung:
Der / Die Antragsteller/in ist ein/e Schwerbehinderte/r mit außergewöhnlicher Gehbehinderung, der / die sich wegen seines / ihres
Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb seines / ihres Personenkraftwagens oder Kraftrads
bewegen kann.
Der / Die Antragsteller/in ist: (nähere Angaben über Art und Umfang der Gehbehinderung!)
Der / Die Antragsteller/in ist ein/e Schwerbehinderte/r
mit außergewöhnlicher Gehbehinderung und besitzt
die Fahrerlaubnis der Klasse/n
.
keine Fahrerlaubnis.
Der / Die Antragsteller/in ist blind und auf die Benutzung eines Personenkraftwagens oder Kraftrads angewiesen.
Dem Antrag ist beigefügt:
Schwerbehindertenausweis
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Bescheinigung des Versorgungsamtes
Kopie des Antrages für das Merkzeichen "aG"
Ärztliches Attest
(Unterschrift d. Antragstellers / Antragstellerin)
1.
3.
4.
Blatt 1
Datum:
Antrag
auf Parkerleichterung