Datum
Ort
Unterschrift
Auskunft erteilt
Aktenzeichen
Eingangsvermerk der Behörde (Datum)
Telefon
Fax
eMail
Bundes-, Staats-, Kreis-, Gemeindestraße
zwischen
vom
Name / Firma
Vorname(n)
Straße
Ort
PLZ
Telefon
Fax
eMail
bis
in der Zeit von
bis
Kurze Begründung des Antrages
kg
kg
kg
kg
Amtliches Kennzeichen
Amtliches Kennzeichen
Versicherungs-Nr.
Behörde
Antragstellerin/Antragsteller
Ich / Wir beantrage(n) die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
PKW
Kraftomnibus
LKW
Antragstellerin / Antragsteller / Firma
Uhr
mit nachstehend aufgeführtem(n) Kraftfahrzeug(en)
Anhänger
Zugmaschine
Arbeitsmaschine
Amtliches Kennzeichen
Amtliches Kennzeichen
Amtliches Kennzeichen
Amtliches Kennzeichen
Kraftrad
Moped
Personenzahl
Zulässiges Gesamtgewicht
kg
Nutzlast
Zulässiges Gesamtgewicht
kg
Nutzlast
Zulässiges Gesamtgewicht
kg
Nutzlast
Zulässiges Gesamtgewicht
kg
Nutzlast
Zulässiges Gesamtgewicht
kg
Ich/Wir stelle(n) in Bezug auf die Ausnahmegenehmigung bereits den Träger der Straßenbaulast bzw. für die Verkehrssicherungspflicht
zuständige Verwaltung von Entschädigungsansprüchen Dritter frei für Schäden, welche im Rahmen der Ausnahmegenehmigung entstehen.
Ferner übernehme(n) ich/wir für jeden von uns angerichteten Schaden am Straßenkörper und Straßenzubehör, die über den Rahmen des
durch die übliche Straßenbenutzung entstehenden Schadens hinausgeht, die volle Haftung.
Es ist mir/uns bekannt, dass im Falle einer plötzlich notwendig werdenden Totalsperrung kein Rechtsanspruch auf Durchführung der
Amtliches Kennzeichen
beantragten Fahrt besteht.
Verlags-Nr. 323Z.900 3302 Alle Rechte vorbehalten! Wolters Kluwer Deutschland GmbH
Carl Link - Eine Marke von Wolters Kluwer