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562Z.172 - 10/S - Antrag auf Wohngeld (Mietzuschuss)
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Eingangsstempel:
Geburtsdatum
2. Antragsteller/in ist:
Antrag auf Wohngeld (Mietzuschuss)
für Bewohner von Altenheimen/sonstigen Heimen
An
Dieser Antrag ist vom Antragsteller so weit wie möglich
auszufüllen.Ergänzende Angaben sind vom zuständigen
Heim und Sozialhilfeträger zu machen. Einkommens-
unterlagen müssen unbedingt beigefügt werden.
Wohngeld-Nr:
Falls Ihnen die
Wohngeld-Nr. bekannt
ist, bitte einsetzen.
1. a) Antragstellerin/Antragsteller
Familienname, Vorname, ggf. Geburtsname
b) Als
unter Vorlage der
3. Zum Haushalt rechnende Familienmitglieder (einschl. Antragsteller)
Lfd.
Nr.
Vorname
Familienstand
geboren am
1
2
3
Verwandtschaftsverhältnis
zum Antragsteller
4. Anschrift des Altenheimes:
5. Beginn der Heimunterkunft:
6. Pflegestufe der Heimbewohnerin/des Heimbewohners:
7. Größe des Raumes:
m²
8. Ist es ein Heim in Sinne des Heimgesetzes?
9. Wann ist das Heim errichtet und bezugsfertig geworden?
10. Ausstattung des Heimes
mit Sammelheizung (Zentral-, Fern-, Block- oder Etagenheizung):
mit Bad oder Duschraum:
Jahr der Bezugsfertigkeit:
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Pfleger/in
Bevollmächtigte/r   des/der oben Genannten beantrage/n ich/wir
Bestallungsurkunde
Rentner
Pensionär
sonst. nicht Erwerbstätiger
Vollmacht   Mietzuschuss nach dem Wohngeldgesetz.
Erstantrag
Erhöhungsantrag
Wiederholungsantrag wegen Ablaufs des Bewilligungszeitraums
(frühestens zwei Monate vor Ablauf des Bewilligungszeitraums)
Familienname
Antragstellerin/Antragsteller