(untere Bauaufsichtsbehörde)
Bestimmung des Verantwortlichen für die Bauausführung
gem. Art. 77 Abs. 3 BayBO
bei Vorhaben im Sinn des Art. 62 Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 BayBO
1.
Antragsteller / Bauherr
Vorname
Telefon (mit Vorwahl)
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Name
2.
Vorhaben im Sinn des Art. 62 Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 BayBO
Genaue Bezeichnung des Vorhabens
3.
Baugrundstück
Gemarkung
Flur-Nr.
Gemeinde
Straße, Hausnummer
Gemeindeteil
Verwaltungsgemeinschaft
4.
Verantwortlicher für die Bauausführung gem. Art. 77 Abs. 3 BayBO
Ersteller des Standsicherheitsnachweises (Art. 77 Abs. 3 Satz 1 BayBO)
Anderer Tragwerksplaner (Art. 77 Abs. 3 Satz 2 BayBO
Vorname
Telefon (mit Vorwahl)
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Name
Unterschriften
5.
Ort:
Datum:
Unterschrift Verantwortlicher für die
Bauausführung
Unterschrift Bauherr
An
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