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I.
Angaben zum Objekt, Bauvorhaben
1.
Bauherr bzw. Auftraggeber
Name
Vorname
Telefon (mit Vorwahl)
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
2.
Genaue Bezeichnung
Genaue Bezeichnung der Anlage oder Einrichtung
3.
Baugrundstück
Gemarkung
Flur-Nr.
Gemeinde
Straße, Hausnummer
Verwaltungsgemeinschaft
Gemeindeteil
4.
Zuständige Bauaufsichtsbehörde
Name
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
5.
Entwurfsverfasser
Name
Vorname
Telefon (mit Vorwahl)
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
6.
Baugenehmigung
Behörde
Aktenzeichen
Datum
(§ 2 Abs. 1 SPrüfV, § 24 PrüfVBau)
Auftragsnummer/-jahr:
Bescheinigung der Wirksamkeit und Betriebssicherheit der sicherheitstechnischen
Anlagen und Einrichtungen
6030.11 - 0803 - Alle Rechte vorbehalten!
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Prüfung und Bescheinigung vor der
ersten Inbetriebnahme
Prüfung und Bescheinigung nach einer
wesentlichen Änderung
Bescheinigung nach einer
wiederkehrenden Prüfung
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