Vermieter/in (Name, Vorname, Anschrift – Straße, Hs-Nr., PLZ, Ort, Telefon-Nr.):
Wohngeld/Fall-Nr.:
Der Vermieter ist nach § 25 Abs. 3 des Wohngeldgesetzes bzw. § 60 SGB I zur Beantwortung der nachfolgenden Fragen verpflichtet.
Mietbescheinigung – zur Vorlage bei
Wohngeldstelle
Mieter/in (Name, Vorname):
Mietverhältnis:
Hauptmieter/in
Untermieter/in
Anschrift (Straße, PLZ, Ort):
Stockwerk, Lage im Stockwerk:
Der/Die Mieter/in ist mit mir/uns
verwandt
verschwägert
davon
untervermietet:
Mietbeginn
(genaues
Einzugsdatum):
Gesamtfläche
der Wohnung:
Wohnung war erstmals
bezugsfertig (Bezugsjahr):
Wohnung ist mit
öffentlichen Mitteln
gefördert:
ausschließlich
gewerblich oder
beruflich genutzt:
nein
ja
m
m
Die Wohnung ist nachträglich ausgebaut, erweitert oder unter wesentlichem Bauaufwand umgebaut worden
nein
ja, im Jahr
Höhe der Baukosten:
Der Bescheid über die Anerkennung als neu geschaffene Wohnung nach § 82 II. WoBauG aufgrund der Baumaßnahme
Die Wohnung ist ausgestattet mit
Sammelheizung
nein
ja
Fernheizung
nein
ja
Bad o.
Duschraum
nein
ja
Die Gesamtmiete (einschl. Umlagen, Zuschläge u.Ä.) beträgt seit
monatlich
In dieser Gesamtmiete sind folgende Beträge enthalten:
nein
ja
a) Kosten der Zentralheizung/Fernheizung
b) Kosten für Warmwasser/Fernwarmwasser
c) Untermietzuschlag
d) Zuschlag für gewerbliche oder berufliche Nutzung
e) Vergütung für die Überlassung von Möbeln        – vollmöbliert
f) Zuschlag für Kühlschrankbenutzung
g) Zuschlag für Waschmaschinenbenutzung
h) Kosten für Garage oder PKW-Abstellplatz
Jugendamt
Sozialamt
Herr/Frau
hat von mir/uns gemietet:
m
ist am
erteilt worden.
ist bisher nicht erteilt worden.
Sammelheizung ist eine Heizungsanlage, bei der an der Stelle des Gebäudes (Zentralheizung), der
Wirtschaftseinheit (Blockheizung) oder der Wohnung (Etagenheizung) ein Wärmeträger –
insbesondere Wasser – mithilfe beliebiger Energiearten (z.B. Kohle, Öl, Gas, Strom) erwärmt wird
und an die alle Wohn- und Schlafräume der Wohnung(en) angeschlossen sind. Als
Sammelheizungen gelten auch: Fernwärmeversorgung, Nachtstromspeicherheizungen, Gasöfen,
Kachelofen-Mehrraumheizungen, zentral versorgte Öl-Einzelofenheizungen.
monatlich
**  Falls diese Kosten vom Mieter/von der Mieterin unmittelbar an Dritte (z.B. Gemeinde) gezahlt werden, sind vom Mieter/von der Mieterin entsprechende
   Nachweise dem Antrag beizufügen.
– teilmöbliert
Carl Link Verlag 6841.42 - 12/C - Blatt 1 -
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