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Absender:
Entgegennehmende Behörde:
Ort, Datum:
Telefon-Nr.:
Telefax-Nr.:
E-Mail-Adresse:
Hundehalter:
Name, Vorname:
Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Haus-Nr., Telefon):
Ort der Hundehaltung:
Hund im Haushalt?
ja
nein
Angaben zum Hund:
Hunderasse:
Geschlecht:
m
w
Name des Hundes:
Farbe:
Wurfdatum bzw. ca. Alter:
Tierheim
ja
nein
Besondere Merkmale des Hundes
Seit wann wird der Hund im Gemeindegebiet gehalten?
Beginn der Hundehaltung, Datum:
verendet?
An wen wurde der Hund abgegeben?  (Name, Vorname)
Anschrift:
Entgegennehmende Behörde:
Wann?
Sonstige Bemerkungen (z. B. Wegzug am/nach):
Früherer Hundehalter:
Wurde für den Hund bereits Hundesteuer gezahlt?
ja
nein
Datum:
Bis wann?
In welcher Gemeinde?
Ist der Hund
eingeschläfert?
entlaufen?
Wann?
Datum:
Hundesteuer-
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Abmeldung
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Gefährlicher Hund (Kampfhund)
ja
nein
(Unterschrift Sachbearbeiter/in)
(Unterschrift)